問題 多職種
》 情報提供 無 。
宅系 肺炎等 再 場合 急性期 病院
診 思わ 誰 連絡 ？
全体 ネ 人 ネ 必要
？
治療経過 報告 必要。再度 診 経過 わ 方 良い。
情報共 必要
使い方 内容
ン ン 内容 記載 ネ情報
情報
相手 各専門性 生 共 い 一職種
高 入 困難。 う 施設
対応力 差 あ 。
宅施設 原因。医療 生活
。 戻 目標。
医院 診後 元気 食欲
再度 医院 診 ？
病院 医院 情報 ？
誤嚥性肺炎 原因 い 再 可能性 高い 精 査 食形態等 い
誤嚥性肺炎 予防 対応 歯科 わ 。 廃用性症候群 予防 認知症 含 。
病初期 状態 悪化 時 高齢者 宅 早期対応
…。
高齢者 宅 入 困難 方 い ？
高 基準？
病院 ニ 間 連携 情報提供 問 題 薬 数 休診
病院入院時 設 。 高
戻 確認
病院⇒ 病院 入院経過 報告 。
病院 転々 い 本人 家族 希望 要望 関 情報 不明。
宅施設 ？
病院 処方 幸い。
病院 処方 追加依頼 ニ 診療情報
提供 い 理 断 ？保険請求
い ？
診療情報提供 投薬 問題。
病院定 院日 ニ 診日 院処方日数
考 処方 あ 。
病院定 院時 院前 ン ン 行わ い
？
病院 追加処方 ？ 情 説明
…
病院 診療情報 い 理 処方 追加
断 い 拒否 ？
病院定 院時 ニ 通院 薬 確認不足。 病院定薬 出 い。保険 問題 。
病院定 院決 時 緊急時 誰 対応
？ 決 特 緊急入院
病院定 Ｗ 入 何 変わ ？
残薬 不足 気付 ？調剤薬局 訪問対応 あ 思う …。
ニ 対応 い場合 体制 確認
必要。
病院 院時 ン ン 行 い
情報提供
ニ 残薬 い 診日 決
残薬 。
ニ 休診 夜間等 対応 い場合
医療機関 対応 ？
高 対応困難 理 い 対応可否 基準
？
問題 一職種 多職種
病院 相談員 宅系施設 連携 。 高 時 ネ 病院 入院時 情報 伝え
。 後 高 ？ い
う ？家族 連携。
✿ ン 相談 いい わ 情報
。
✿情報共 連携 用紙 活用 。
✿ ネ ャ 途 い い う 体制
。
「 誤嚥性肺炎 原因 ？
誤嚥性肺炎 原因？口腔状態 確認等。
院後 口腔 誤嚥性肺炎 既往 あ 歯科医 師 衛生士 入 必要。
歳 いう 総義歯？部 義歯？誤嚥性肺 炎？？
高 医 い い？ ネ ？
付 対応 表示
。
高 入居者 入 条件 医療者側 伝え い
？
ニ 医 う
？
病院 Ｗ･連携室定 高 ン
？
病院 高 状況 あ 戻 確認
い い。
担当 ネ 情報提供 い い。
病院 院時 ン ン ？
病院入院中 家族 意向 確認 い
？
院時 内服日数 確認 ？
時情報提供 診療費 確認 投薬調整
。
病院 Ｗ･連携室 高 ン
？
病院 施設 ニ 院前 ン ン
？
診療情報 出 患者 診
い ？ 投薬 い ？
診療情報提供 出 …追加 い？ 病院 Ｗ 施設 担当者 相談
？
入院時 院時 方向性 確認 行う。 ⇔病院 目途 【/》》～8/」《
ニ 予約日 逆算 ニ 投薬
。
ニ 対応不足。
ニ 回 診予約 い い。
病態 回復 入先 決 い。
病院 休診日 対応先 い。
本人 診 可能 。
病院 時 ン ン あ 看護･ 情報 ！！
入居施設 対応 。
調整 主体 決 。 動 不明 。 口腔内 確認。
問題 一職種 多職種
』 病院 院 宅系施設 入所。協力病院 ニ 転院時 内服 残数 診時 確認 い
。
重/「～重/『 休診 時 対応 う 。
院 病院 協力 得 い い。 病院 対応 得 い い。
病院 順調 高 戻
前 把握 設
？ 院準備
病院 院処方余裕 。 ニ 休診 前把握 。
病院 対応 残薬不足 ニ 休診 考慮 必
要 処方 あ 。 ニ 休
対応 前 い い。 薬 確認。
ニ 休診 あ わ 診療情
報提供 い 病院 薬処方
。臨機応変 入 貰え 思い 。
病院 転院 い 程度 回復
元々 高 戻 確認 い 方
良 思い 。 施設探 早 対応
い。
病院 薬 出 。 情報提供 あ
出 ？
施設定持参 残薬 不足。 ニ 情報 収集不足。
病院 病院 診 良
…。 病院 ？
回復 い 高齢者 宅 断
。
重/』 診予 残薬 足 う 処方 い い。
重/「～重/『 ニ 休 ォ ？ い 病院 処方 断 。
病院 施設 転院 時 ニ 診日
重/』 わ い 間 合う 薬 処
方 。
施設 重/』 薬 間 合わ い わ 時 病院 追加依頼 断 い 。
病院 肺炎 症前 回復
居 い 付 高齢者 宅 入 所 い 断 い 。
病院 院許可 時 元々入所 い 高齢
者 宅 う 確認 い 不
明。
家族 入 全 え い。
ニ 入 親 。 臨機
応変 対応 職員 い ？
程度 わ い。 自身 力
え い
施設 確認不足。
ニ 診日 残薬 確認。
ニ 診日 病院 伝え い 。 病院 宅系施設 残薬 何日 確認 い い。
病院 看護師 薬 情報 ソ ャ ワ 看 護要約 記載 施設 情報共 い い。
ソ ャ ワ い い病院 看護師 中心 行 う あ 。
病院 看護師 施設 い 。
病院 対応 苦慮 。
元施設 戻 う い い。 ネ
病院 情報 入 い
○施設 情報共 う 。 院前 ン ン 病院⇔ 施設
ニ 予約 い あ 施設 都合 診
日 決 あ 院前 診日 伝え 。
病院 知 い情報 施設 知 い情報 ニ
知 い情報⇒共通 あ
い。※ ネ 家族 理解 内容 い。
高 ネ 診 病院 回復
入 情報 伝え 必要 あ 。
担当 ネ 中心 各機関 連携。 病院 院前 ン ン 開催。 回 診日残薬
等 わ …
連携 ･ 共通理解 等
医療･ 護 相互理解 必要。 例
Ｗ 入院中 ン 院調整 ？
要 護認 請中 暫 調整 。
院決 宅 ン
程度時間 ？
問題 一職種 多職種
【
病院 病院 移 あ 後 生活 見据え
い 宅 戻 い
肺炎 症前 回復
以前 い 情報不足
病院 入院中 著明 連携
施設 医 あ 診
貰え い
あ 病院 う 診 貰え い 病院 院時 回 診予 日 薬 持参
連携 不足
施設 入時 残薬 回 診日等 確認不十 病院 ニ 間 連携不足
施設入所後 休診 時 対応先 残薬不足時 病院 対応
連携 う
処方
病院 内服 日数 把握 院 病院 内服 日数 把握 い い 院
追加 依頼 責任 持 あ
病院 院時 ニ 診日 確認
い い
病院 院時 院時処方 日数 確認不足 残薬不足 初診 重/』 あ
病院 院時 病院 診日 決 い 少 い日数 処方 い
病院 処方 依頼 断 病院 体制 後 方向性
家族 出 い。病院 入 院 繰 返 自宅 院 方向 ？
病院間 連携 高 施設側 連携 求
用紙 統一。誰 書い 良い… 職種間 連携
組織 中 理解 顔 見え 関 性
院前 ン ン 十 ？ ネ 対
応 ？
病院 残薬確認 行え い い
病院 高 戻 検討 あ
施設 残薬確認 あ 重/「～『休診
問題 一職種 多職種 8 薬
病院 院時 十 処方 い 。 回
診 ニ 予 把握 い
残薬 確認 早 。
残薬 重/「 不足 わ う 内服薬 管理 う 誰 い ？8/」《入居時
院時 残薬 確認 い ？
院 重/』 診日 患者 ォ 不明瞭。 宅施設 利用者 入時 病院 情報共
い い ？ 入時 残薬 不足 気
？
病院 院時 回 診 薬 準備 用意 必要 あ 。
施設 病院 連絡 い い。※入院中 情報 伝え い ？戻 条件
入 施設 休 等 流
い。
施設 連絡 時 内容 相手 理解 う 伝 わ い い。
病院 院時 ン ン 行わ い 。 連携 壁？診療情報提供 行 内服薬 追加
い… いう ？ ういう制度 あ 不 明？
病院 連絡 宅 連絡 ？
病院 Ｗ 入 必要。
病院 対応 苦慮 う ？
Ｗ 対応 え ？
理
病院 転院 時 入 先。元々 高 情報交換 早 い 良 。
ネ 対応。 日～ 日 間経過観察
長 感 ～ 日 い 診。
病院 院時 情報共 ン ン ニ 診 ォ 。病院 役割 不利益
病院 院 時 病院側 施設側 Ｗ 含 情報共 ･ ン ン 必要。 ニ 診
患者 ォ う 話 合う。
病院 Ｗ ネ 情報共
宅 戻 あ 。
柔 整復師 知 う。 薬剤師 活用 ？
う少 早 ニ 相談 い。
病院 院 前 ン ン 方 良い。
入所後 夜間対応 診 。
後 ⇔ 調整 ネ 必要あ 。
各所 情報提供 良い。
戻 う い 。
全体 ネ 人 居 良い。
家族 意向 確認 良い。 医院 立 置？ 娘 施設 役割 担 的確 行う。
医療 護連携 用紙 あ 良い
期待 い
問題 一職種 多職種
急性期 入院 ン 病院
連絡 あ ほう いい。 病院 情報 流 方
いい。 。 要！
ン ン 行わ 顔 見え 関 作 。 多職種 参加。 ン ン 家 族 居宅
誤嚥性肺炎 防 歯科 入 あ い。
ン ン 開 信者 必要 時 適 職種
複数回 信 環境 必要。
看護師 家族 本人 意向 聞 出来
。看護師 相談員 信
頼関 築 い。 職種 いうわ い
人 間 情報 共 。院内 連携 大 。 院時 ン ン 要。
誰 体調管理 い ？ 高 医院 連携体制。 医院 再診 必要 無。
入 あ ？ 急搬 防 工夫 。 本人 家族 意向 ？？ 回復 意識 い。
病院 高 連携。 Ｗ 入 ？ 情報交換 橋わ 。
院前 ン ン 開催
。
入所時 残薬 ニ 診日 確認。
施設 入 ？
『/「】 熱 意識 観察 連携
状態 悪い 。
『/「《内服開始後 ン安 断 適
熱 い 断？
『/「《 診 日 日 状態 変わ 再度 診 必 要 あ 思う。
病院転院時 高 確認
必要 あ 。
協力病院 休診日 把握 い ？ 病院 院時持参薬 数 何日迄 連絡 残薬 数 病院 院処方 不備。
病院 院前 ニ 診日 予約 予 院処方不足 防 。
本人 意向 家族 意向 誰 え い
？
院後 改 診 いう形 病院 処方
。
病院 院 回 ニ 診 内服
確認 あ 。
病院 院時 残薬 診日 確認不足 8/」《 時 調整
入所 時 残薬確認 回 診 ニ 日数確認 行う。
入所 前 残薬 確認 あ 思
う。入所 あ 情報提供 貰 い
い 。
病院 入院中 以前 高齢者 宅
回復 確認 い う
。
高 入居中 食欲 時 診
方 良 い 。
ニ 診療状況 把握。 前 準備不足。
『/「《早 対応。救急搬 防 。 食欲 時 医院 相談 必要。
院調整 行う。 ン ン ？
院時 ン ン 行 い 。
回復 断。 あ う 。 以前
戻 断 あ
病院 処方 追加 依頼 いい ？ 断 理 ？
病院 追加処方 断 い 。処方 い 。
》《
病院 入院～退院 4/20 前後 こ
病院
施設
入所後 融通
い
受入前
不安
問題 一職種 多職種
◎ ン ン 内容 実 必要 病院 病院 転院時
本人 家族 意思 確認 うあ い 共
計画 病院
病院 施設 居 等
ン 行う。 病院 施設 本
人 家族 施設 担当
施設 施設 え 決 等。
計画 本人 何 必要
※全 ン ン 入 大
Ｗ⇔ 情報交換 病態 変化
調整 必要 思わ 場合
※施設内 等 情報交換
》》 本人 思い
例 中 本人 家族 思い⇒意思決 支援 見え い。
問題 い 部 本人 関わ 周
ネ 内容 あ 。
対応 い 施設 中身 わ い。 本人
嚥 評価 あ 。
食欲 時 う少 早い対応 ？
救急 病院 廃用性症候群 対応 い 。
誤嚥性肺炎 いう 口 中 状態。食 い 。口腔
。
期間延長 ？ 高 戻
回復出来 良 い 。
入 ？
施設 ネ 連携不足。
的 把握 い 方 い 実質的 病院入院中 高 戻 確認 ？ 身体状 況 医療面
病院 院 施設 入所 ニ 診日
い 決 ？ 院 時 決 い あ 内服残
薬 確認 ？
ン ン ･ 担当者会議 あ ？情報共
！！ Ｗ 入 ？
施設 入時 情報提供 話 合 。
高 施設 情報提供 あ 良い 思う。 施設 協力病院 ニ 休診等 情報 知 い
。
病院 目的 入院 時 高 連携 ？元
戻 場合 想 い ？
薬 い
施設入所時 持参薬 確認 い ニ
診 薬 不足 い 気 。
病院 院決 時 残 確認 診日 予約
い い 。
院時 薬 処方 い い 確認 い
。 病院
施設 服薬管理 十 。
院時処方 時期 い ン ン 開催 あ
？ 中 処方日数 確認。
服薬管理 い い 8/」《時 把握 い
。
病院 施設 入所前 ニ 診予約
残薬 確認 誰 行う予 。 知 い
病院 診療情報提供 関 対応 悪 。
診療情報提供 い 処方 出来 い ？ 制度 困難
あ 情 説明 処方 ？
院前 ン ン 行わ ？ 不明 残薬
ニ 診日 確認 い行 。病院側
施設側 互い 確認 あ ？
院後 戻 場所 本人 入
確認 動 あ 良
…。
人 把握 存 あ …。 本人 思い 見え い い。
施設 移行 Ｗ的存 窓口 あ 良い。
間 い連携
化 輪 和 ？！
問題 一職種 多職種
》「 日 い 前 気
症状
病院 後 院 向 ン ン
十 行わ い ？
院 時 施設職員 入 い ？
施設 程度 入 可能
？
内服薬開始後 い 安 ？
解熱剤 処方 い ？ 処方内容 う
？
咳 吸状態 う
？
水 摂 い ？
薬 い 処方 足 連携室
先 情報交換 う 。
病院 悪 い 思う。 病院 相談 方。
病院 対応 処方依頼 時 病院 断 理
い い 。 回 ニ
足 処方 い い
病院 ン ン あ 方 参加 ン 内容
等不十 い ？
院時 処方日数 連携病院 施設 休診日 把握 い ？⇒ 診日 間 合う日数 処方 依
頼 ？
病院 病院 院 時 ニ 回
診重/』 決 い あ 薬 処方
い 。 施設 院時
良 い 。
熱 食欲 様子 い う
？
『/「《～「】食欲 時 再診 必要 い
？
病院 病院 転院 戻 遅
い 。老健 考え う 。
内服開始後 安 いう 熱 い
う ？誰 断 い ？⇒ ？
ネ？ 高 ？
最初 関わ い ネ 家族 動 話 合い等
行わ い ？
～ 日 一 間 様子見 長過 日
状態観察 医院 相談 方 良 ？
ネ ャ 高 娘 情報共
医院 連携 。
病院 病院 転院時 連携先 広 検討
。
病院前 ン ン 内容 参加 ン 拡大
詳細 情報交換 。 後 依頼
ニ 診日 現 残薬数 把握 院後支 い う
転院時 ン ン 設 情報共 。
入院時 院時 Ｗ ネ 各 業
所 施設 連携 調整 。
病棟 院 ン ン 必要
行う 。
施設 い 口腔状態 食 形態等 把 握 誤嚥性肺炎予防
病院 ン ン ネ ほ い。
問題 多職種
》」 病院 ニ 情報提供書 提示 い 追
加処方 対応 い ？
病院 対応 い 。
病院 時 ニ 診日 伝え い
？←残薬不足 生 原因 ？
ニ 休診日重/「～重/『 施設 把握不足。 姿勢 調整 誤嚥性肺炎予防 。
誤嚥性肺炎定口腔 宅歯科。 入院 時 段階 予測
『/「】
安 い 吸器症状 。
日 間
『/「《～『/「】 間 食欲 い 早
診 ？ 医院 行 い
え…
8/」《 後 残薬 ？
回復 い う 高 何故 入
困難 ？
施設 職員 入所時 残薬確認 い 良
？
院時処方 い 良 残薬 確認
良 。
薬剤師 入あ 。
『/「《～『/「】 間 何 。
○ ネ 変わ あ 情報共 必要 あ
。
病院 ニ 行 時
ン ン 必要
本人 家族 施設 相談員･ ･ ･ ネ※薬剤 師 ニ 相談員･ ･ ･ ネ
緊急時対応 確認 ニ 診
誤嚥性肺炎予防 わ 歯科衛生士 栄養士 情報 共 ･基準 あわ 。
本人･家族 意向 確認 都度行う 必要。 誰 何 担当 連携 あ 。
情報 信 双方向 行う
大 。
病院 相談 窓口 決 い 大 。 病院 ネ･ 高 情報･方向性 確認必要。⇒ 病院 変わ 都度必要。
入院時 ン ン 必要。
一職種
医院 再 診Ｔち う病院 診 相談 含
状況 病院 高 話
合う必要。
病院 ニ 連携 前連絡
い ！
入院 時 段階 把握 。 病院 柔軟 対応。 前 連絡不足
問題 一職種 多職種
共通意識あ 情報 多職種 顔 見え 連携 築
》『 施設 体調不良 時 医院 再 診 高 経過不十 。 前 診 検討 施設 院 時 い 薬 あ 良い 確認 い
病院 施設 院 情報共 不十 院日程 残薬 確認
病院 院時 診日 残薬 確認不足
病院 施設 ュニ ョン不足？ 処方 診日 照 合わ
病院 院 残薬 確認 院時処方 確認
行 う
病院 施設 時 処方 不足
い 気
病院 処方 出 い 不足 場合 追加 処
方 い い
病院 院 時 施設 何日 処方 出 い 確認
病院 院時 残薬 回 診日 確認等 病院 肺炎 症前 戻 。 高
以前 い 。
元々 い 要 護 。 入 い目安あ 教え
重 》 診 出来
病院 診 あ 準備 説明 うえ 予約
対応 良 い
重 」 病院 診 前 病院 相談 診 い
施設 病院 追加処方 依頼 時 病院 対応 病院 ニ 情報提供 処方出 い 問題
病院 断 理 妥当
入院時 情報共 時 情報共 Ｗ 役割 ？
ン ン ？
高 会 い ？
共 意識 連携 う
主治医 ？ 本当 入 兆？
医 置 ？ え
高 問題
肺炎 関 歯科 入 ？
サ高住 ヘ パ 等職
ケ マネ
う 状態 戻 等 情報提供 病院
担当窓口を
本人 状態
早い受診
ク ニ ク
病院 病院
互い 情報共有をし す わ い だ う を くす
ク ニ クへ 情報提供 仕方 方法を 退院カンフ ンス 情報共有す
問題 一職種 多職種
》』 病院 院前 ン ン 行 い 方 良い
施設 ン ン 理解 ？
病院 高齢者 宅 意見交換 い ？ 含 情報共
薬 件 病院 薬 いい ？
Ｗ。 。施設相談員等 い 関わ 薬 確認 い 専門職 気付い
情報 良い
情報 連携
医院 治療 医院 あ 良い
医院 薬局 あ 良い
ネ ャ 情報 あ 良い
⇒ 高 あ 家族 含 話 合い戻
い
病院 診療情報提供書 出 いい い
誤嚥性肺炎 時 病院 防
病院 時 薬剤師 関わ い いい 病院 入
病院 薬 出 い 確認不足
ニ わ 役割 誰 ？！ ン ン 必要
病院 行 前 連絡 方 良
病院 断 基準 う い
薬局 あ 気 い
残薬不足 院 ン ン 確認
入院 院 ネ ャ わ い
ニ 処方 貰え 良 い
医院 関わ い 状態 悪化 い 。 間 状態 悪化
病院 対応
院時 確認。 院時 ン ン 必要 全員 無理
服薬 日 あ いい いう余裕 施設 病院 病院 施設
ネ ン 人 不
重/」 病院 診 前連絡 い
施設 ニ 調整不足
施設 ニ 診調整 不十
宅系施設 残薬 管理 回 診 予約 確認 高 入要件 確認
入院前情報 不足 確認
病院 病院共 う 状態 戻 本人 家族 戻 い 思 い 等確認 い い
病院 十 処方 い 。 病院
診日 確認 い い
病院 ニ 連携不足
病院 施設 戻 い。評価 い
入院 時 病院 本人 家族 入居 難 い 伝え い い？
病院 考え 考え
像 い 。
宅系施設 病院 診 い い。
高 病院 入院 高 連携
戻 条件 戻 い条件 施設 病気 対応 い
高 戻 調整 う 戻
病院 院前 ン ン い
協力病院 休診 知
病院 施設 院 必要処方 確認不足 処方 少 い理 病院 再度依頼 時 病院 対応。 Ｗ 入 病院 処方 う
？
病院 院時 ォ 先 診日 残薬 確認
い い Ｗ 施設 方 誰
病院 院 処方日数 確認
？病院 問題あ ？ 残薬確認不足
病院 処方薬 日数 い 計算 病院 病院 転院 連携
病院 施設 協議 行わ い ？
問題 一職種 多職種
入院前 状態 意向 各機関 共 ン 密 各機関 情報 信 。
入院中 院時 ン ン 。 情報共 等 活用。
院前 病院 施設 回 診日 日数 確認 必要 。
病院 施設 戻 条件 確認 病院 引 必要 あ 。
病院 中 施設 ネ 連携 必要 情報 共
病院入院中 病院 施設 ン ン 方
良 。
評価 統一 大 。
》【 病院 院時処方 足 追加処方 依頼 断
。
処方 足 い場合 直近 い 病院 対応 必要性 あ 。 病院 期間患者 い い 。
病院 病院 転院 施設 い
回復 対応可能 確認 転院調整
い 方 院調整 思う。
病院 付 高齢者 宅 対
評価 異 い 。
病院 処方 ？
付 宅 入 い ？ 元 ネ ャ 病院
話 う ？
病院 院後 ォ 先 あ ニ 情報
連絡不足。
病院 院時 残薬 院時処方 確認不足。
ニ 宅系施設 休診日 前 知 い
。
宅系 施設 ニ 診日 日数 病院 院 調整 必要 あ 。
宅施設 入所時 残薬 確認 。
病院 院 時 ン ン あ 。
病院 転院 時 施設 戻 条件等 把握 必要 い 。
【/》《 院許可 8/」《 院 時間 い 。 重/」 病院 診前 Ｗ 相談 方 良 ？
予約 病院 診。 ニ 診療情報提供持
参
病院 院時 ニ 初回 診察日 確認 必要 あ 。診察日 あわ 院時処方。
病院 ニ 診予 確認 院時処方 出
。
病院 院前 宅系施設 協力病院 ニ 回
診日確認 薬 不足 い う調整 あ 。
8/」《 病院 施設 入所調整段階 院時処方 い 話
い 。
重/』 診予 重/「 薬 い。 ？確認不足？ 病院 院時 病院 ニ 診 調整 診日 調整Ｔち薬 処方日数 必要 。
病院 相談員 入 い 薬処方 い …？
共 活用。
う少 早 開始 前 高 入 前 確認
い 。
元々 高 条件的 。
ネ 動 働 え い。不十 。 わ う
。連携 動 わ い。
問題 一職種 多職種
病院 院前 ン ン 行う 。
職種 必要 情報 わ 必要 情報 一方通行
評価 統一 書式 必要
》】 要 護 高 選択 自宅 不可能 あ
高 入居 あ ネ 生活
可能 う 確認
高 ⇒ 病院 情報提供
病院 入院 情報提供 行 ネ
院 時 残薬不足 気
病院 院時 ニ 予約 決 い 診 残薬確認不足。関 者 連携不足 医院 診後 救急搬 間 再 診 検討
入院 経過 間 安 あ
元気 食欲 。 間
う一度 診 いう経緯 ？
前日 微熱 あ 病院 診 安
日常生活 中 普段 う所 ？
『/「《～「】 経過観察 あ う少 早 対応 高 夜間 入 困難 あ
回復 い …
付 高齢者 宅 入 困難 夜間 対応
？ う 検討 ？
転院後 本人 後 生活 高 可能 う 本人･家族･関 者
転院後 本人 後 生活 高 可能 う 本人･家族･関 者 含 ン ン 必要
病院 転院 方向性 話 合え い ニ 診 重/』 重/「 時 残薬不足 あ 最終病院 病院 ニ 診療情報 提供 い 言 断
入所時 回 診時 内服 確認
？
施設 院時 処方薬数 確認
病院 院時 説明 確認 不足 あ 。処方薬日数 確認
家族 ネ う 必要 情報 何
わ あ 良 ？
残薬 確認不足
院前 ン ン 必要性
高 いあ 。入所時
ニ う
薬 不足 部 確認 病院 出 い
高 入居 あ ネ 生活支援
可能 確認 。
『/「《～/「】 ネ 高 情報共 い 状態悪化及 入院 防 い 。
ネ 病院 情報提供
病院転院後 ン ン 等開催 後 方向
性 共 。 高 入
確認。
院前 ン ン 開催
院前 残薬 確認 病院 施設 ニ
ネ 連携 入院～ 院 ネ
？？
問題 一職種 多職種
》重 『/「《 診断 断 い 生 い 。
元気 食欲 い 時 診 必要
。
院 ン ン 行 ？
薬 管理 い 。
病院 順調 宅 以前
い 言 い。
後 肺炎 症前 戻
入 困難 ？
病院 目的 入院 関わ
回復 い ？
病院⇒ 施設定 ニ ⇒休診日 確認。重/』 予 重/「 無 ？
戻 評価 ？
8/」《 病院 院後 入所時 残薬不足
？
病院 院時 残薬 確認 。
病院転院後 症前 戻 … 高
入 ？
院前 院時処方 確認 病院 Ｗ
？
病院内 連携 手 い い い。
院時 ン ン 時 残薬 確認 い
。
院時 8/」《 ニ 診 ？
入院時 ン ン
本人 思い あ 。
病院 高 戻 ン ン ン
ン 時期。
各病院 多職種等 顔合わ 。
各施設 病院 対 考え え方
い。
情報共 目標設 病院⇒ 病院 性格 情報提供。
病院内 連携 病院 。
高 ほ 情報 え ⇒ 病院
引 い い 。
施設 入居⇒ ニ 診 間 急変
時 対応…。 ン ン 必要性。
『/「《 施設 医院 適 病状
伝え い 良 。⇒病状 篤化防 。
病院入院時 適 情報 提供 良 。 病院転院時 ⇒ 病院 提供 情報 病院 伝
わ い 良 。
病院入院中 施設 外泊･家屋調査 行え 良
。 間 認識共
病院 行 良 。
病院 院時 ン ン 行 い 残薬 確 認 役割 担
ニ 予約時 病院 院時処方 日数
確認 良 。
病院 入院 時 施設 病
院 設 。
問題 一職種 多職種
病院 院時 ン ン 必要。 時期 施設断 時
施設入所 決 時
参加者 本人 家族 担当 施設 病院
ニ 医師 Ｗ
⇒ 施設職員 参加 ！
職種間 役割 知 大
内容 病状 経過 状態 本人 家族 意向 施設 戻 い？戻 う ？ 薬 処方 い
病院⇒ 病院転院時 ン ン 必要。 施 設 参加
本人 家族 意向 確認 最 要！⇒方法 ン ン あ 。 早い時期 行う方 良い
目標 明確 。 職種 共
病院入院中 担当 施設 情報提供 い
施設戻 方法 あ い。
情報 共 あ 良い。
支援 鍵 専門職 い 良い。 関 ン ン 適時行え 良い。
支援 い 体制 。
「《 ニ 診予約 入 時 残薬 確認
⇒誰 ？
病院 院時 残薬 確認 不十 。 ニ 診
予 日 知 ？
内服 い患者 利用者 優先 い
い。
娘 い。
病院 肺炎 症前 回復 わ
高齢者 宅 戻 。
病院 回復 目標 高 共
。
病院 回 診 ニ 処
方調整 必要 あ 。
病院 院時 残薬数 確認 。 病院 院時 残薬確認 い い。 重/』
ニ 診予 い 宅系施設 時
確認 い い。
残薬 確認 誰 時 行う 。
8/」《 院時 前 残薬 確認 い い。
病院 院前 関 者間 ン ン
。
病院 転院後 早い段階 計画 作成 宅 戻 目安 境界 把握 必要 あ 。
ン ン 等 動 具体化 顔 見え 関 作 行わ い ？
病院⇒ ニ 診療情報提供 い 。医療 機関 士 連携。医療⇔ 護 連携 い 。
施設 入所 入時 病院 情報交換 不足 い
。
職種間 調整方法 う 行 。
病院 病院 転院 時 回復目的 確認 。
加療経過 共 い 宅 戻 選択肢
減 対応 行え ？
前 調整 病院 診。
病院 追加処方 依頼 選 。 局面 関わ 職種 不明。
医院 診後 身体 状況 誰 把握？⇒再 診
？
問題 多職種
「》 以前 あ 入院 時 高
い 伝え い 良 。
付高齢者 宅 回復
入 困難？
高 対応 問題 い 。⇒ 回復
。
元々 高 良 。⇒ 院後 入 い理 ？ 施設入所前 残薬 確認出来 ？
残薬不足 う ？ 診予約 誰 。 院時 残薬 確認 い 良 。 病院 診日調整 残薬確認⇒合わ 。 施設 8/」《 時 残薬 確認 。 う い 重/》 間 あ い 。
入院⇒ 院。包括的 支援 的 支援 い
。 都度 対応
病院 薬 処方 ？ Ｗい
い？
病院 院後 診日 確認 残薬 確認。
診療情報提供 理 最後 入院 い
病院 処方 。
残薬不足あ 病院処方 。
重/」予約 病院 診。⇒先 Ｗ 相談 方
良 い 。
担当 娘 わ い。
救急搬 時間 い 。 日間
高 誤嚥性 気 間 間 対応。施設 症状 伝え方。
情報共 共通 紙 ン ュ
本人 持 自身 医療 護 福祉 情報。 各専門職 役割理解
一職種
高 病院 連携不足⇒転院時 ン
ン あ 良 。
病院相談員 連携不足⇒連携 あ 良
。
病院 士 連携 必要。⇒ 病院 連携。 病院 。
本人 家族 意向 確認不足⇒ 病院 確認 。 病院 病院。
問題 一職種 多職種
「『 病院 病院 転院 高 護体制 把
握 動 あ 向 実施
。 早い段階 方向性 検討 。 ネ 動 。
連携。 薬 管理。 病院 対応。
高 戻 否 病院 早い時 確認 必要 あ 。
『/「《 医院 診後 『/「】 救急搬 間あ
安 い 状態 徐々
い 早 診 あ 。
8/」《 院時前 施設 入所 面談 行わ い 思う 時 残薬 確認 行え 良
。
宅系施設 入所 ン 。
支援 ソン 誰 え い。
施設入所 検討 十 い
。
本人 娘 十 説明 。
高 病院 施設 情報提供 。
重/「以前 残薬 確認。 ネ 連携。
病院断 ？何 指示 ？ ニ 休診。
ニ 情報提供 う行わ 不十
施設入所前 準備 。
ネ 存 必要。 家族 密 相談 ネ 連携。
･ 病院 い 設 早期 見出 対策
。
地 ネ 情報共 必要。
共通 言葉･ ･ ン ン 必要性。 各職種間 情報交換。
病院 い 氏 情報 一番 い 看護 師。情報 信 積極的。
情報共 ン ン ！！！！ ン 見極
機関 役割 明確化 対応範 薬 管理
問題 一職種 多職種 宅系施設 重 「日 残薬 不足 8 」《日 入所
時 確認 方 良 思う
高齢者 宅 処方後 間 日 日 元気 再 診 い ？
病院 断 問題
病院 不足 処方 ⇒ 病院 情報提供 い 病院 最終的 処方
制度 処方 い訳 病院 処方
病院 回復期 病院 処方？
病院 連携 密 行え ？病院 施設 間 連携不足
病院 ニ 診療情報提供後 一度 処
方 い ？
病院 診断 ？
家族 う考え い 。 院
病院 高 情報共 不足。前 病院 状態 戻 確認
高 入 基準 病院 早い段階 把握 い
⇒結果 半 間 院 延
病院 院時
宅施設 入所時 残薬確認 管理 不足 い
残薬不足 覚 あ 時 対応
病院 院時 残薬確認不足 院時処方 尚 回 診予
い ？
病院 院時 何日 処方 い 把握 病院 院時 何日 処方 い 把握 病院 施設 院前 残薬 確認 い い 施設 病院 対 何日 院処方 出 確認
。 ニ 診予 早
宅系施設 8/」《入所時 残薬確認 方 良い い
？
宅系施設 協力病院 休診日 知 病院･ ネ･施設 連携 見え い
病院 何 防
予約 病院 診 い 診前 病院 連絡 情 説明 対応 え 確認 必要 考え
高 診 断 ？
戻 い 施設 入 い？
何 連絡 病院 診 。
「』 ネ ャ 入不足 病院 施設 間 入
ネ
施設 残薬確認 確認 家族 意向
本人 意向
入 医療 態勢 確認 食 形態 誤嚥性肺炎
病院 ニ 情報提供連携 あ 良い
医院 付添い 高 情報 共
･ ･ 連携
高 家族 相談
本人 意向 ソン 考え ？確認 ？ 病院 院時 ン ン 必要。 書面
ン ン い 病院⇔ 入 側
各職種 連携 ン
ン ン 開催 時期 本人 状態 回 診日 ニ 休診時 緊急時 対応 確認 ⇒ 相談員？
ネ ャ ？窓口 誰？ ネ ャ Ｔち 務員 ･ Ｗ ネ ャ
病院入院中 高 戻 い 時
ン ン 開催 カンフ ンス 確認
病院⇒ 施設へ
問題 一職種 多職種 病院 処方追加 断 相談機関
病院 対応 院 間 い あ
処方 協力 ほ い
施設入所時 医療連携 病院 診方法 病院診療情報 提供後 ォ ？
8/」《 病院 断 理 。 ニ 診療情報提供
いう理 断
ニ 予約 。 Ｗ 前 相談 病院 院時 ン ン 等 宅
宅系施設 入所 残薬 確認 病院 院
ニ 診
病院 院時処方 数 確認
病院 ニ 連携 残薬 い 担当 ネ 医療連携不足
著明 あ 高 戻 生
活 可能 あ 早いう 予測 い
。 後 動 早 準備
宅系施設 入所 病院 院時処方 前 確認 良
重/「 時 残薬不足 診日重/』 ？ う少 早 気 い
入所時 残薬 確認 い い 残薬 前確認不足
病院 院 ニ 診日 内服薬
確認 い 残薬不足
ニ 診療情報提供 い 断
ニ 診日 調整
病院 【/》《 戻 。
高 以前 い 。不一 い
緊急時 診 医療機関 決 い い
『/「《日 日 元気 食欲 。 ？原因 ？
病院 施設 前情報確認 病院 院時 残薬 確認
転院時 施設入所時 担当 交え 情報共 場 設 病院 診 病院 時 前連絡 相談
宅系施設 協力病院 う あ 良 本人 意思確認 方向性 決
病院 早い段階 方向性 考え
転院 時 あ
伝え
誤嚥性肺炎 あ 訪問歯科 連携 考え
？
互い 情報提供
「【
問題 一職種 多職種
「】 薬 生 わ う ？
残薬管理 本人 行う？病院 施設？ 残薬 管理 本人Ｔち施設
薬剤 管理 い 病院 院時 残薬数 把握 い 防 例。
宅系施設 入所後 明 残薬不足 早 知
。
病院 院 時 診日設 い
。
病院 施設 入所 薬 確認 い ？ 日残薬不足 明 あ 早 薬 残 把握
い 。 病院 診 様子見過 。
残薬不足時 投薬依頼 連携 ニ 病院 病院 ネ う 対応 。 入院 転院 施設 ネ 動 見え い。
気持 ？ 生活 い？
転院 多数行わ 本人 家族 負担 感 い
。
施設 予約 前 ？ 診 。
ニ 診療情報 持 病院 行 い 前 Ｗ 相談 い 方 良 ？
肺炎前 回復 う 高 戻
？
ニ 休診時 連絡 術 あ 便
利 思い
薬局 提案 市内 》 所。
？ 相談員 連携。
予約 決 。
早 対応 ？
予約 病院 診。 ニ 診療情報提供書
持参。
ン い 目標あ 。
高齢者 宅 院 宅系施設 普通
。
院時 評価。 病院 高 。
病院 院 時 残薬 確認。 病院 ニ 診 病院 対応
院 病院 本当 薬 出 え
？
院 診療情報 提供 場合 患者 求 応 望
対応 い 。
誤嚥性肺炎再 高い。予防 計画 え い。
日 。予防 行 い 方
。 状腺機能 あ 。
廃用 対 柔整 鍼灸 わ い ？ Ｗ ？
高 宅系施設 い わ い。 宅系施設 ？
○薬 管理 い
病院 ニ 連携 行う。
残薬 確認 病院 適 行う。 病院 宅施設 連携 適 行う。
○ 施設 入 。
ネ ャ 連携 行う。
ネ ャ 病院 患者情報 流 方 う。 統一 。
院 転院時 ネ 関わ 方 統一。
病院…入院時 護 利用 無 確認。 居宅…入院 知 い。
医療 福祉 共通 言語 連携 使用 。 函 館市 作 い
ン ン …入院時 院時 ネ ャ 席 職種連携
診療情報提供書 看護添書 情報共 。
問題 一職種 多職種
病院 入院 時 元々 情報 共 い 良 。⇒院内 連携 繋
多職種間 認識 修 共 内容 院前 ン ン 実施
多職種 漏 い う情報共 ン
書面
ネ Ｗ 活用
職種 責任 情報収集 目 い連携 転院
患者様中心 評価 共 連携 不明 能力 誤差
病院肺炎前 回復。 高
断材料 何 ？機能面 生活面 双方 理解 あ
？
元 状態 戻 夜間 対応 ？
病院 院時 評価 高 方 異 い
施設 病院 連携不足⇒施設 戻 前 共 病院 高 ネ 連携 問題
病院 順調 元 戻 認識。 高
以前 い ⇒ 院 決 前 い 情報共
い ？共 認識 い ？
病院 向 高 入
病院 入院前 把握 い ？
高 院時 的確 把握 い ？
病院間 連携 病院 機転
院時 残薬 い ？⇒ い ニ 診日 早
病院 ニ 情報連携 不十 回 診日 確認 病院 宅施設 連携 問題 院時 ン 等
病院 院 時 診日 確認 薬 調整 ？
病院 ニ い 診 把握 い ？
院時処方 診日 把握 決 良 い
ニ 診日 重/』 う 日 ？
･ ニ 休診日 対応。⇒電話対応 。⇒医療 護連携 支援 ン
･ ニ 病院 協力病院。 病院 休診 時 対応 機関 指示
？
･ 病院 院時数日 薬 い ？
･ 病院 処方 足 い ？
･ 病院 柔軟 薬 処方 ？制度 問題 冷
い ？
･ 施設 入所 薬 診日 確認 あ ？
･施設 側 薬 残 把握 い ？
院 向 病院 Ｗ 調整 残薬 診日 把握 い い
市内 娘 連携 全 い 誰 伝え い ネ…
医 変更 良い あ 良い
病院 残念
情報提供書 あ い 対応 可能 安心
医療連携 院後 情報 う あ 対
応
病院 診療所 使い方。 民 一 掛 方 掛 方 理解 い ？
「《日 「】日 》 間 管理 評価 人 居 ？ 誤嚥性 原因
施設 人員 人材 い
施設 緊急対応 流 い ？
病院入院時 施設 連携
入院前 情報 院 必要 情報
病院 Ｗ ネ 連携
病院 院時 連携 回 診日 確認 薬 残薬 確認
家族 含 役割 担 確認 使用
⇒医療 護 相互情報 共 連携 要！！ ケ マネ、施設、病院 互い
確認 あ ば良い
情報共有 活用
問題 一職種 多職種
食 様子 等 栄養士 連携 高 ⇒病院 連絡 伴う 相談 気 学習会等実施
病院,家族, 院前 ン ン 連携 院前 目標 共 必要
宅 向 わ
Ｗ 本人
院前 ン ン い 関 機関 情報 共 要
緊急時 ニ 診時 所
必要 あ
院前 ン ン 薬剤師 入 必要 病院
残薬 余 い 方 相談 残薬 見 場合 連携先 い 訪問
薬手帳 活用 等 情報 不明 入院前 情報 い 病院 共 い い
以降 施設 対応～微熱 痰 肺炎 疑う う 症状
。状態 い 時 再 診 検討 い い
内服開始後 食欲 あ 熱 間 診
い い。 間 状態 伝わ い い
～ 間 Ｗ 置 気 。 ネ 連絡 含 ネ 確認不足。 う少 早 診
～ 間 再 診 出来
入院 身体状態 い ネ 状態確認 。病院側
連絡 。
初回入院時 病院 高 ネ 連携 足 い
転院時 病院 高 ネ連携 必要あ 。 院 条件等不足 病院 転院時入院時 ン ン 情報 共 。最終目標
共 い い
転院時 病院 Ｗ 引 不足
娘 わ 。 ネ 立 会い等 情報 知 い 開始後 本人 家族 院後 希望 聞い い い。高齢者 宅
い い 状態 あ 入 確認
回復 断 。 転院
時 院時 入 い 話 合わ い
高齢者 宅 入 可能 確認 い 。
宅 生活 対応可能 範
病院 院時 情報共 。 院時 ン ン 実施 ？具体的 役割 担 出来 い い。
施設入所時必要 薬 持 院 い い。 病院 施設 連携不足 8 」《日 重 」日 間。 う 調整 行い 予約 相談 無
診 。
病院 院時 病院 診 残薬 確認 出来 い い 病院 院時 残薬確認 い い
病院 院時 医 決
院時 薬 確認 ニ 連携 休 含 連絡不足 院時 ン ン 内容 処方薬 う あ
院時 服薬 残薬 確認 診 出来
院 ニ 診 何 体調 変化 あ
時 病院 対応 確認 い 。
院後等 情報 知 い
ネ以外 業所 わ 知
情報提供 い ニ 診 え い？
病院 残薬管理 医師 い 病院 連携
入院時 目標 う ？ 高 戻 う
薬剤師 活用 Ｗ う 役割
回復 い 戻 い？ 夜間 吸引 函館市 難 い 多職種 職種 連携 職種間 連携
各病院 施設 情
医療 護 連携 医師 実情 わ い い わ う
薬剤師 活用 多職種 内容 把握
顔 見え 関 ン ン ニ 誰 ？⇒ 病院看護 師
Ｗ ネ ャ 連携早期 入
診後 高 ネ 状況
報告。連携方法 い 具体的 決 い
入院時 ネ 病院 情報提供 立 会い
病院転院時 ン ン Ｗ 士 連携 院時 本人 高 家族 入 条件
間 病院 家族, 本人 情報共 院時 ン ン 残薬 診 緊急時対 応 具体的 役割 確認
残薬 確認
病院 ニ 連携
問題 一職種 多職種
不明 ニ ニ 間 ほ 診療情報
提供 い
施設 入 時 薬手帳等 現 服薬 い 薬 必要 あ
病院 ニ 診療情報提供書 残薬 日数 記載 あ い
病院 処方日数確認
病院 宅施設 , ニ 連携不足 入可 不可 基準 当 者 わ い う一度 戻 改 厳 い う 施設 歯科 入 あ ？
ニ 休診 あ 薬 い 出 い 院時 処方 確認 い い
算 い 医療機関 院時処方日数 少 い⇒準備 時 間 短い
廃用 一言 う
病院 施設 間 診日 共
残薬 早 わ い
高 戻 理 ？ 具体的 本人 思い ？
ネ Ｗ 個々 力 問題
ネ 一人物 変わ い ？
旧 ネ 新 ネ 情報共
病院 ネ 連携
ネ 出来 訳 い
多職種 情報 ネ 提供
ネ ン 立 い
顔 見え 連携 連絡 い い
入院 時 連絡 い ネ 特 個人病院 多い？
患者 持 い う 手帳 い あ いい。情報 把握
う 情報 病院 宅系施設 連携不足
病院 院後 高 入 力
病院 院時 ン ン 時 薬剤師 関わ
い わ い
誤嚥性肺炎 対 歯科 入 あ
診療情報提供書 行後 柔軟 対応 出来 い
残薬確認 ？
共 あ 方 いい
ニ 行 対応病院 決 残薬情報 不足
高 入 条件 確認
院前 ン ン 必要 連携
本人 思い 高 手段 考え 方 いい
問題 一職種 多職種
不明 初診 日 日 元気 意識 う一度 診
重 「前 診 ニ 願い いい 重 」 待 件
病院 担当者 薬 不足 診 う 手紙
書い 理 丸投
改善 関わ 宅 入 拒
否
8 」《時 薬 足 わ い あ 8 」》 重
》 ニ 処方 い
病院 追加 処方 断
担当者 引 病院 診日 薬 出 う 連携 病院 院時 ニ 診日 確認 残薬 確認 8 」《 宅施設 入所時 残薬確認 い
病院 院時 薬 不足 あ 回診察時 知
病院 ニ 診予 処方
病院転院後 確認 病院, ,施設 連携不足
病院 予約 診
施設 病院 診前 相談 い 診
病院 宅施設 ニ 間 診日調整 的確 い い
病院 追加処方 拒否
病院 診療情報 記載 不足 薬 い
病院処方追加 い
ネ ソ ャ ワ 連携 必要 ネ間 連携 情報共
病院 施設 ン ン Ｗ
家族 交え
病院 機能 役割 理解
施設 ニ ン ン 情報共
個人情報 共 必要性 本人 理解 う ン ン 徹底 行う 誰 行う
！！ 医療機関 施設 病院 施設間 診日 残薬 調整 前 行
う
施設 病院 診前 前連絡 調整 行う
施設 医院間 状態共 断
施設 ニ 間 情報共
関 護 医療 医療 護
目 情報 共 必要
問題 一職種 多職種
不明 氏 主治医 決 い い
医療 うえ ネ ン 出来 い い 計画性 ネ ャ 活動 見え い
氏 院支援 向 ン ン 出来 い い
中 早 施設 選択 い
残薬 管理 連携 い い
入院時 情報提供 方
(医療処置 薬 内容 生活状況 施設 入 可能
情報共 必要 医療機関 う
宅 病院 知 い情報 内容 う⇒ 内容 業務 負担 い
ネ ャ 中心 各多職種 情報提供 適 い 必要 あ
⇒日 家庭医 見 病院間 連携
ン ン 行う
⇒ ン ン 時期 早 調整
問題 一職種 多職種
互い出来 出来 い 明確 互い 役割 知
残薬 確認 院前 ン ン 顔 見え 関
い
研修会 多職種 参加
不明 食 様子 う あ 食 い ？
等 ？
歯 状態 入 歯 自 歯 あ ？
誤嚥性肺炎 口腔 清潔 保 い 確認 い い
誤嚥性肺炎 入院 いう 口 出来 い
？
肺炎 前 口腔 わ 出来
廃用症候群 向 口腔
中 嚥 評価 行わ い
食欲 原因 口腔内 義歯 虫歯 あ い
落 い う 口腔
宅系施設 協力病院 ニ 連絡体制 不備。時間外 連 絡先 把握 連絡
不足 薬 処方 病院 対応 苦慮 ？ 病院 処方 追加 依頼 断 わ い 病院 診 う 思 連絡 あ ？ 口腔 状況 伝わ い
重 』 診予 う 決 疑問。 薬 管
理 病院 役目 い 思う
8 」《 病院 院時処方日数 い 院外処方 あ 薬局 来局
時 確認 い
院処方 行 病院 ニ 診療情報 提供 い
理 不足 断 対応 適 ？
病院 処方 出来 い
食形態 変化 情報 伝 い い
宅系施設 ニ 連携不足
重 』 ニ 休診 前 わ
診 残薬確認 抜 い 。 診日 把握 い ？ 残薬 確認 誰 役目 ？
薬 数 確認 診日 決 前
重 「 時 残薬 不足 い 明 問題 あ
前 時 残薬 わ い ニ 診
思う
院時 残薬確認 週
誤嚥性肺炎 防 歯科 相談窓口 利用
病院 嚥 評価 施設 伝え 。 食形態 伝え 。
⇒ い 防
院前 ン ン 出席 ン 病院 薬剤師 歯科関 者 院後 ォ 各
残薬 不足 防 院前 ン ン 確 認 必要
時間外 連絡体制 整備
問題 一職種 多職種
不明 食欲 時 早 診対応 出来 い
医院 宅 救急車対応 病状悪化 い
病院入院中 う長期間 著
残薬 確認 う少 早 宅系施設 薬 確認 遅い 院直後 残薬確認
病院 対応 苦慮⇒ Ｗ 入 段落 ⇒ 診 方 前 相談
重 」予約 病院 ←予約必要 ？ 前 情説明
病院 ニ 薬 調整 日数 不足
病院間 情報共 不足
病院 ネ 施設職員 不足
病院 施設 本人 程度 戻 確認 い い 要 護」 あ 夜間 組 込 相談
病院 病院 管理 適 行わ い 病院 薬 処方 少
病院 施設 ニ 週 時 診日 処方 確認
い 連携不足？
院時 残薬 診日 確認 い
宅系施設 院時 関 者間 情報共 ン ン 出
来 い 調整 ？
病院 院時 処方 い
病院 ニ 連携不足
病院 処方追加 え い？ 病院 決 ？
高 対外的 伝え
口腔 い 肺炎 防
？
診療情報以外 情報 盛 込
⇒血液 等 情報等
う 待 声 自
う
統一基準 人 物差 う
望 暮 誰 動
病院 出来 宅 限 い
⇒職種 見方 う
⇒ 宅 暮 理解 必要 あ 後手後手 対応 先 早いう 情報共
》 間 置？体調管理 維持 宅 医院 連携不足。体調 い 情報 共 指示
病院 宅 戻 認識 い
情報共 出来 い ？ 情報共
認識 統一
病院 院時 ン ン 開催 書類 簡単
情報共 済 い い？ 要！
ニ 診日 合わ 院時処方⇒残薬不 足問題解消
互い 諸 情 相互理解… い
前相談 説明 経過 理解 う等 配慮 必要
全体通 出 い！！
病院 情報共
士 新旧
あ 全体的 解決 戻 可能性 出 い
問題 一職種 多職種 ネ 早期 入
護保険証 見 手帳 あ 良 い。 通院状況 わ 入院時 利用者様 情報共
多職種 情報共 家族 関わ 深
誰 利用者様 密 連
絡 合う
不明 最後 院 病院 対応 う少 何 ？診療
情報提供書 渡 い いう理 断 いう 問題
病院 院 時 ニ 診 内服 何 あ 時 対 処方法 病院 把握 い い
病院 院 時 内服 確認(残薬 い い
病院 宅施設 対 何日 薬 必要 前 確認 可能 重
「 処方 持 必要 あ ニ 回予約
病院 重 「 時 薬 前 宅施設 情報 提供 い
宅施設 ニ 連絡体制 い
相談員 役割 病院 ニ 関わ 市内 娘 い 例 中 入 い
病院 薬 処方
病院 処方 い理 何 ？ ニ 手紙 い
い 一度 診 い い
病院 診 断 。 病院 地域 民 医療 担 い いう役割意識 乏
ニ 診予約 重 』 残薬 早 診
調整
病院 ニ 情報提供 い いう理 不足 対
応 い う
病院 院時 診日 薬 処方 。 病院 Ｗ 情報収集不足
症前 回復⇔以前 い 矛盾
担当 ネ 入？
8《歳高齢 あ 『 「】入院時 ネ 入？ Ｗ 連携 ？
診 連携 出来 い ？ ネ
複数 人間 行 い ？
宅施設 前 ン ン い ？薬 件 関
う少 早い対応 い ニ 連携
あ い
付 高齢者 宅 対応 適応 内容 入院 病院 早 期 確認 必要 あ
病院 院時 予約？状況 休診 把握 い ？
『 「】～【 》《 状況
『 「《 症 8 」《 院。長期間 入院 廃用悪化。 急性期 治療期間長い⇒早期 院
状況 見え い
ネ ． 入 院 向 連携 出来 い い
高 戻 状況 伝え い ？
入院時 ニン
後 方向性
付 高齢者 宅 対応内容 早期 確認 。
入院時 院支援
付 高齢者 宅 入
摺合 確認 内容 院
内連携 ネ 入
要 護 地域
目標 い ネ 病院
病院転院後 前病院 情報
院許可 早 高 確認
病院入院時 高 戻 ネ 情報提供 基準
院前 ン ン
, ニ 病院 ワ , ネ
ニ 引
内服 件含 回 診確認
前 ン ン 話 合い 病
院 処方 依頼 入 可能 あ ？ 包括医療費支払制度 問題
病院 ニ 前情報 提供 １ご図図ごち 持参
い 病院
問題 一職種 多職種
不明 病院 ン ン 院調整 あ 動 見え い
ネ ャ 場 い
病院 入院中 廃用症候群 , 等 入 防
？ 入院目的 肺炎 早期 入
入院時 予測 時 行 ？
病院 院時 残薬整理 施設 情報提供 う
病院 院調整担当者 い 可能性 あ 。 後対応 い
病院 院 院 ン ン 等
あ 。 高 戻 回復具合
共 い
ニ 情報提供 い 理 処方 断 う
病院 院時 家族 施設 者 確認
各病院 残薬管理体制 う い 行 動 ？
程度 回復 施設 戻 調整
誤嚥性肺炎 唾液等 原因 場合 高 口腔 防
。歯科 護福祉士 家族
医療側 情報提供 共 い
残薬 不足 明 遅い
施設側 入所 個人管理 中 残薬管理 出来 う
総合的 ネ 人 い
？
入院中 ネ Ｗ？ 院
後 ネ ？ 連携
役割 担 明確化
入 院 ン ン 実施 情報共 施設 高 入 体制 確認
ネ 増 い 訪問日
数 増
》《～「 短縮
医療 宅 連携 深 化～ 宅 病
院 共 ｉ ａｄ う
顔 見 関 性 高
ネ 医療 関 性 縮
連携 いい わ い 鍼灸
接骨院 「～」回来 い 明 異常 認 知面 見 時 連絡 いい わ
問題 一職種 多職種 不明 服薬情報 共
病院 院時 残薬管理
薬 数 足 い 互い , 週確認 残薬管理
病院 残薬 薬剤師
入院前 身体管理～ 護保険認 い ン 目標
う見 い ？ 面
。 目的 転院 時 入 可能 施設 探
高齢者 入院 現 避
い。入院中 医療廃用性 入対応 元 家 い 当然 高齢者 場合 入院 多 あ 可能 限 普段
機能訓練 患者情報 共
入院時 高 戻 程度 必要
回復 入居 い 高齢者 宅 戻 い 患者本人
家族 困
例 い 医 不 あ 。身体 精通
医師 必要 Ｗ 入 連携
職種 多職種 連携不足
薬 足 い 前 わ 。 病院 ？追加
い。 肺炎 落 着い い
通院予 日 理 病院 診 残薬 不足
態 患者 深刻 不安要素
ン ン 大前提 活用
職種 理解 話 合い 患者 家族 中心
声 出 い
医療 護連携支援 ン 主催 多職種 研修 開い ほ い
※函館市全体 多職種間 研修 聞い ほ い。 様々 意見 聞 勉強 。
意見交換 場 作 う 薬剤師 活用
多職種 内容 把握 保険 扱い 顔 見え 関 院前
Ｗ 早期 入
